Mamoplastia de aumento: tratamento da hipotrofia mamária

DEFINIÇÃO, OBJETIVOS E PRINCÍPIOS

A hipoplasia da mama é determinada pelo volume subdesenvolvido da mama em relação à morfologia do paciente. Pode ser o resultado de um desenvolvimento insuficiente da glândula durante a puberdade ou ocorrer uma segunda vez com uma diminuição do volume da glândula (gravidez, perda de peso, distúrbios hormonais, etc.). A falta de volume também pode estar associada à ptose (peito "caído" com flacidez da glândula, estiramento da pele e aréolas muito baixas).

“Essa desnutrição é muitas vezes mal percebida física e psicologicamente pela paciente, que a vivencia como um ataque à sua feminilidade, o que leva a uma mudança na autoconfiança e às vezes a um mal-estar profundo, que pode chegar a um complexo real. É por isso que a intervenção propõe aumentar o volume da mama, considerada muito pequena, por meio do implante de próteses. »

A intervenção pode ser realizada em qualquer idade a partir dos 18 anos. Um paciente menor geralmente não é considerado apto para a cirurgia. No entanto, isso é possível em casos de hipoplasia grave ou no contexto de reconstrução, como mama tubular ou agenesia mamária. Esta finalidade puramente estética não pode ser coberta pelo seguro de saúde. Apenas alguns casos raros de agenesia mamária verdadeira (falta completa de desenvolvimento mamário) às vezes podem esperar o envolvimento da Previdência Social após o consentimento prévio.

Os implantes mamários atualmente em uso consistem em uma concha e um enchimento. O envelope é sempre feito de elastômero de silicone. Por outro lado, as próteses diferem em seu conteúdo, ou seja, no preenchimento dentro da concha. Um implante é considerado pré-preenchido se o preenchedor foi incluído na fábrica (gel e/ou soro fisiológico). Portanto, o intervalo de diferentes volumes é definido pelo fabricante. Os implantes inflados com solução salina são preenchidos pelo cirurgião, que pode ajustar o volume da prótese até certo ponto durante o procedimento.

IMPLANTES PRÉ-CHEIOS DE SILICONE DE NOVA GERAÇÃO

A grande maioria das próteses atualmente instaladas na França e em todo o mundo são pré-preenchidas com gel de silicone.

“Esses implantes, que estão em uso há mais de 40 anos, mostraram-se inofensivos e altamente adaptáveis ​​a esse tipo de cirurgia, pois têm consistência muito próxima da mama normal. Eles também passaram por mudanças significativas, especialmente no final da década de 1990, para corrigir as deficiências pelas quais poderiam ser responsabilizados. Hoje, todos os implantes disponíveis na França atendem a padrões precisos e rigorosos: marcação CE (Comunidade Européia) + aprovação ANSM (Agência Nacional de Segurança de Medicamentos e Produtos de Saúde). »

Eles consistem em um gel de silicone macio cercado por um invólucro de elastômero de silicone impermeável, durável e flexível que pode ser liso ou texturizado (áspero). Melhorias significativas nos novos implantes, dando-lhes maior confiabilidade, dizem respeito tanto às conchas quanto ao próprio gel:

• as conchas, agora com paredes muito mais fortes, evitam o "sangramento" do gel (que era a principal fonte das conchas) e são muito mais resistentes ao desgaste;

• Géis de silicone "pegajosos", cuja consistência é menos líquida, reduzem significativamente o risco de propagação em caso de ruptura da bainha.

A par deste aumento de fiabilidade, a nova geração de implantes de silicone caracteriza-se também pela grande variedade de formas atualmente disponíveis, permitindo a sua adaptação individual a cada caso. Assim, ao lado das próteses redondas clássicas, surgiram os implantes “anatômicos”, perfilados em forma de gota d'água, mais ou menos altos, largos ou salientes. Esta grande variedade de formas, combinada com uma ampla escolha de volumes, permite que uma seleção quase "individual" de próteses seja otimizada e adaptada à morfologia e às expectativas pessoais do paciente.

OUTROS TIPOS DE IMPLANTES

As conchas das próteses são sempre feitas de elastômero de silicone, o preenchimento é diferente. Até o momento, apenas duas alternativas ao gel de silicone são permitidas na França: Soro fisiológico: é água salgada (constituindo 70% do corpo humano). Essas próteses podem ser "pré-preenchidas" (na fábrica) ou "infláveis" (pelo cirurgião durante a cirurgia). Por causa de seu conteúdo líquido (em vez de gelatinoso), eles têm uma consistência não natural, formam muito mais "dobras" táteis e até visíveis e muitas vezes podem ser vítimas de deflação repentina e às vezes precoce. Hidrogel: Esta é a última substância a ser aprovada pela Afssaps em 2005. É um gel aquoso composto principalmente de água espessada com um derivado de celulose. Este gel, que tem uma consistência mais natural do que a solução salina normal, também é absorvido pelo organismo em caso de ruptura da membrana. Por fim, existem próteses cuja concha de silicone é revestida com poliuretano, o que pode ajudar a reduzir a incidência de eventos de concha.

ANTES DA INTERVENÇÃO

Dependendo desse contexto anatômico, das preferências e hábitos do cirurgião e dos desejos expressos pelo paciente, será acordada uma estratégia operatória. Dessa forma, a localização das cicatrizes, o tipo e o tamanho dos implantes, bem como sua posição em relação ao músculo serão pré-determinados (veja abaixo). O exame de sangue pré-operatório será realizado conforme prescrito. O anestesista comparecerá à consulta até 48 horas antes da operação. O exame de raios-X da mama (mamografia, ultra-som) é prescrito. É altamente recomendável parar de fumar pelo menos um mês antes e um mês após a operação (o tabaco pode retardar a cicatrização) Não tome medicamentos contendo aspirina por dez dias antes da operação. Você provavelmente será solicitado a jejuar (não comer ou beber nada) por seis horas antes do procedimento.

TIPO DE ANESTESIA E MÉTODOS DE HOSPITALIZAÇÃO

Tipo de anestesia: Na maioria das vezes, esta é uma anestesia geral clássica durante a qual você está completamente adormecido. Em casos raros, entretanto, pode-se usar anestesia "vigilante" (anestesia local potencializada com tranquilizantes intravenosos) (de acordo com o cirurgião e o anestesiologista). Modos de internação: a intervenção geralmente requer um dia de internação. A entrada é então feita pela manhã (ou às vezes no dia anterior) e a saída é permitida no dia seguinte. No entanto, em alguns casos, a intervenção pode ser realizada “em regime ambulatorial”, ou seja, com saída no mesmo dia após várias horas de observação.

INTERVENÇÃO

Cada cirurgião usa sua própria técnica e a adapta a cada caso individual para obter os melhores resultados. No entanto, podemos manter os princípios básicos gerais: Incisões na pele: existem várias "abordagens" possíveis:

• vias aéreas areolares com incisão no segmento inferior da circunferência da aréola ou orifício horizontal ao redor do mamilo por baixo (1 e 2);

• axilar, com incisão sob o braço, na axila (3);

• trajeto submamário, com incisão no sulco localizado sob a mama (4). O trajeto dessas incisões obviamente corresponde à localização de futuras cicatrizes, que, portanto, ficarão escondidas nas junções ou nas dobras naturais.

Colocação de próteses

Passando pelas incisões, os implantes podem então ser inseridos nas bolsas criadas. Duas posições são possíveis:

• pré-muscular, em que as próteses estão localizadas diretamente atrás da glândula, à frente dos músculos peitorais;

• retromuscular, em que as próteses estão localizadas mais profundamente, atrás dos músculos peitorais.

A escolha entre esses dois locais, com suas respectivas vantagens e desvantagens, deve ser discutida com seu cirurgião. Ações Complementares No caso de combinações (prolapso mamário, aréolas baixas) vimos que pode ser desejável reduzir a pele da mama para fazê-la subir (“mastopexia”). Esta ressecção de pele resultará em cicatrizes maiores (ao redor da aréola ± vertical). Drenos e curativos Dependendo dos hábitos do cirurgião, um pequeno dreno pode ser colocado. Este dispositivo foi projetado para evacuar o sangue que pode se acumular ao redor das próteses. No final da operação, é aplicada uma bandagem “modeladora” com uma bandagem elástica. Dependendo do cirurgião, da abordagem e da eventual necessidade de acompanhamento de procedimentos adicionais, o procedimento pode durar de uma hora a duas horas e meia.

APÓS A INTERVENÇÃO: OBSERVAÇÃO OPERACIONAL

O curso pós-operatório pode às vezes ser doloroso durante os primeiros dias, especialmente com implantes de grande volume e principalmente quando colocados atrás dos músculos. A medicação para a dor adaptada à intensidade da dor será prescrita por alguns dias. Na melhor das hipóteses, o paciente sentirá uma forte sensação de tensão. Edema (inchaço), equimose (hematomas) e dificuldade em levantar os braços são comuns nos estágios iniciais. O primeiro curativo é removido após alguns dias. Em seguida, é substituído por um curativo mais leve. Então, por algumas semanas, pode ser recomendado usar um sutiã dia e noite. Na maioria dos casos, as suturas são internas e absorvíveis. Caso contrário, eles serão excluídos após alguns dias. A recuperação deve ser prevista com uma pausa nas atividades por cinco a dez dias. É aconselhável esperar um a dois meses para retomar as atividades esportivas.

РЕЗУЛЬТАТ

Para avaliar o resultado final, é necessário um período de dois a três meses. Esse é o tempo que leva para a mama recuperar a flexibilidade e estabilizar as próteses.

“A operação permitiu melhorar o volume e a forma do tórax. As cicatrizes são geralmente muito discretas. O aumento do volume mamário afeta a silhueta geral, proporcionando maior liberdade na vestimenta. Além dessas melhorias físicas, a restauração da feminilidade plena e completa muitas vezes tem um efeito muito benéfico em nível psicológico. »

O objetivo desta operação é a melhoria, não a perfeição. Se seus desejos forem realistas, o resultado deve agradá-lo muito. Estabilidade do resultado Independentemente da idade das próteses (veja abaixo) e exceto pela ocorrência de variação significativa de peso, o volume mamário permanecerá estável a longo prazo. No entanto, no que diz respeito à forma e "supressão" da mama, a mama "aumentada" estará sujeita, como uma mama natural, aos efeitos da gravidade e do envelhecimento em ritmos diferentes, dependendo da idade e da qualidade do suporte da pele, como bem como o volume da mama. implantes.

DESVANTAGENS DO RESULTADO

Às vezes, alguns defeitos podem ocorrer:

• assimetria do volume residual, corrigida de forma incompleta apesar de implantes de tamanhos diferentes; • muita rigidez com flexibilidade e mobilidade insuficientes (especialmente com implantes grandes);

• aspecto um tanto artificial, principalmente em pacientes muito magros, com visibilidade excessiva das bordas da prótese, principalmente no segmento superior;

• A sensibilidade ao toque dos implantes é sempre possível, especialmente com uma pequena espessura da cobertura tecidual (pele + gordura + ferro) que cobre a prótese (especialmente com implantes grandes).

• pode haver um aumento da ptose mamária, especialmente ao usar implantes grandes. Em caso de insatisfação, algumas dessas deficiências podem ser corrigidas pela correção cirúrgica após alguns meses.

OUTRAS PERGUNTAS

Gravidez/Aleitamento Materno

Após a instalação das próteses mamárias, a gravidez é possível sem qualquer perigo para a paciente ou para a criança, mas recomenda-se esperar pelo menos seis meses após a intervenção. Quanto à amamentação, também não é perigosa e, na maioria dos casos, permanece possível.

Doenças auto-imunes

Os inúmeros trabalhos científicos internacionais realizados em larga escala sobre este tema têm demonstrado unanimemente que o risco deste tipo de doença rara em pacientes com implantes (especialmente os de silicone) não é maior do que na população feminina em geral.

Dentaduras e câncer

– Até recentemente, o estado da ciência sugeria que o implante de próteses mamárias, incluindo as de silicone, não aumenta o risco de desenvolver câncer de mama. Este ainda é o caso dos tipos mais comuns de câncer de mama (adenocarcinomas, que não aumentam em incidência com uma prótese de mama.

Entretanto, no contexto do rastreamento do câncer após o implante, o exame clínico e a palpação podem ser prejudicados, principalmente no caso de bainha periprotética ou siliconoma. Da mesma forma, a presença de implantes pode interferir na realização e interpretação das mamografias de rastreamento, que devem ser feitas regularmente. Portanto, você deve sempre indicar que tem implantes mamários. Assim, dependendo do caso, certas técnicas radiológicas especializadas (projeções específicas, imagens digitalizadas, ultrassonografia, ressonância magnética, etc.) podem ser utilizadas. Além disso, em caso de dúvida diagnóstica em relação ao câncer de mama, deve-se estar ciente de que a presença de próteses pode exigir um exame mais invasivo para se obter a certeza diagnóstica.

– O linfoma anaplásico de grandes células (ALCL) associado a implantes mamários (ALCL-AIM) é uma forma clínica excepcional que foi recentemente individualizada. Esta entidade só deve ser procurada em caso de sinais clínicos comprovados (derrame periprotético recorrente, vermelhidão mamária, aumento mamário, massa palpável). Em seguida, é necessário realizar uma avaliação senológica precisa para esclarecer a natureza da lesão. Em quase 90% dos casos, essa condição tem um prognóstico muito bom e geralmente é curada com tratamento cirúrgico adequado, combinando a remoção da prótese e da cápsula periprotética (capsulectomia total e total). Em cerca de 10% dos casos, a patologia é mais grave e requer tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia em equipe especializada no tratamento de linfomas.

Vida útil dos implantes

Ainda que possamos observar que algumas pacientes mantêm seus implantes por várias décadas sem grandes alterações, a colocação de próteses mamárias não deve ser considerada como algo definitivo “para toda a vida”. Assim, um paciente com implantes pode esperar ter que substituir suas próteses um dia para manter um efeito positivo. Os implantes, sejam eles quais forem, têm uma vida útil indefinida que não pode ser estimada com precisão porque depende do fenômeno do desgaste em uma taxa variável. Portanto, a vida útil dos implantes não pode ser garantida. No entanto, deve-se notar que os implantes de nova geração fizeram progressos significativos em termos de resistência e confiabilidade. A partir do décimo ano, será necessário levantar a questão da troca de próteses quando surgir uma modificação da consistência.

observação

É muito importante seguir os exames solicitados pelo seu cirurgião por várias semanas e depois meses após o implante. Posteriormente, a presença de implantes não dispensa a supervisão médica de rotina (supervisão ginecológica e rastreio do cancro da mama), mesmo que não exija exames complementares associados a esta supervisão. No entanto, é importante informar os vários médicos que você tem próteses mamárias. Uma consulta com um cirurgião plástico sobre implantes é recomendada a cada dois ou três anos, mas além desse acompanhamento, é importante antes de tudo vir e consultar assim que detectar uma modificação em uma ou ambas as mamas. ou após uma lesão grave.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

A mamoplastia de aumento com próteses, embora realizada por motivos puramente estéticos, é, no entanto, um verdadeiro procedimento cirúrgico que traz riscos associados a qualquer procedimento médico, por menores que sejam. Deve-se distinguir entre complicações associadas à anestesia e complicações associadas à cirurgia: Em relação à anestesia, na consulta pré-operatória obrigatória, o próprio anestesiologista informa o paciente sobre os riscos anestésicos. Você deve saber que a anestesia, seja ela qual for, causa reações no corpo que às vezes são imprevisíveis e mais ou menos facilmente controladas. No entanto, com a assistência de um anestesiologista-ressuscitador competente trabalhando em um contexto verdadeiramente cirúrgico, os riscos tornaram-se estatisticamente muito baixos. De fato, deve-se ter em mente que as técnicas, os anestésicos e os métodos de monitoramento evoluíram muito nos últimos trinta anos, oferecendo ótima segurança, principalmente quando a intervenção é realizada fora do pronto-socorro e em um indivíduo saudável; Quanto ao gesto cirúrgico, ao escolher um cirurgião plástico qualificado e competente, treinado nesse tipo de intervenção, você limita ao máximo esses riscos, mas não os elimina completamente. Na prática, a grande maioria das cirurgias de aumento de mama realizadas dentro das regras não apresenta problemas, o pós-operatório é simples e as pacientes estão completamente satisfeitas com seus resultados. No entanto, às vezes podem ocorrer complicações durante a intervenção, algumas das quais relacionadas à cirurgia de mama e outras especificamente relacionadas a implantes:

Complicações inerentes à cirurgia de mama

• Efusões, infecção-hematoma: O acúmulo de sangue ao redor da prótese é uma complicação precoce que pode ocorrer nas primeiras horas. Se isso for importante, é preferível retornar à sala de cirurgia para evacuar o sangue e estancar o sangramento no local de sua origem;

– derrame seroso: o acúmulo de líquido linfático ao redor da prótese é um fenômeno bastante comum, muitas vezes acompanhado de edema significativo. Isso simplesmente resulta em um aumento temporário no volume da mama. Desaparece de forma espontânea e gradual;

– infecção: rara após este tipo de cirurgia. Não pode ser resolvido apenas com antibioticoterapia e requer revisão cirúrgica para drenar e remover o implante por vários meses (tempo necessário para instalar uma nova prótese sem risco). Três outras formas específicas de infecção também podem ser mencionadas:

- infecção tardia "silenciosa": trata-se de uma infecção com poucos sintomas e sem manifestação óbvia ao exame, que às vezes pode ocorrer vários anos após a implantação;

- microabscessos: desenvolvem-se mais frequentemente no local da sutura e resolvem-se rapidamente após a remoção do fio incriminado e tratamento local;

- Choque tóxico estafilocócico: casos extremamente raros desta síndrome infecciosa generalizada grave foram relatados.

• Necrose cutânea Ocorre como resultado de oxigenação tecidual insuficiente devido ao suprimento sanguíneo insuficiente localizado, que pode ser causado por esforço excessivo, hematoma, infecção ou tabagismo intenso no paciente. Esta é uma complicação muito rara mas perigosa, pois em casos extremos pode levar à exposição local da prótese, nomeadamente devido à divergência das suturas. A cirurgia de revisão é frequentemente necessária, às vezes exigindo a remoção temporária do implante.

• Anomalias de cicatrização O processo de cicatrização envolve fenômenos bastante aleatórios, às vezes acontece que a longo prazo as cicatrizes não são tão invisíveis quanto o esperado, podendo assumir vários aspectos: dilatadas, retráteis, soldadas, hiper ou hipopigmentadas, hipertróficas (inchaço) ou mesmo exclusivamente queloide.

• Alteração da sensibilidade. São frequentes nos primeiros meses, mas na maioria das vezes regridem. No entanto, em casos raros, algum grau de disestesia (redução ou aumento da sensibilidade ao toque) pode persistir, principalmente na área da aréola e do mamilo. • Galactorreia/derrame de leite Foram relatados casos muito raros de estimulação hormonal pós-operatória inexplicável resultando em fluxo de leite (“galactorreia”) com fluido ocasional ao redor da prótese.

• Pneumotórax Raro, requer tratamento especial.

Riscos associados aos implantes

. A formação de "dobras" ou o aparecimento de "ondas"Como os implantes são flexíveis, é possível que sua concha enrugue, e essas dobras podem ser sentidas ou mesmo visíveis sob a pele em determinadas posições, dando a impressão de ondas. Esse fenômeno é mais comum em pacientes magras e pode ser tratado com lipomodelagem, que envolve a aplicação de uma fina camada de gordura sob a pele da mama para “mascarar” o implante.

."Cartuchos 

A reação fisiológica, normal e permanente do corpo humano à presença de um corpo estranho é isolá-lo dos tecidos circundantes, formando uma membrana hermética que envolve o implante e é chamada de “cápsula periprotética”. Normalmente, essa concha é fina, flexível e imperceptível, mas acontece que a reação se intensifica e a cápsula engrossa, torna-se fibrosa e retrai, apertando o implante, então chamado de "concha". Dependendo da intensidade do fenômeno, isso pode levar a: um simples endurecimento da mama, às vezes uma constrição incômoda, até uma deformidade visível com globulização da prótese, que leva a um grau extremo de rigidez, dor, mais ou menos área excêntrica. Essa fibrose retrátil às vezes é secundária a hematoma ou infecção, mas na maioria dos casos sua ocorrência permanece imprevisível como resultado de reações orgânicas aleatórias.

Nos últimos anos, registaram-se grandes progressos ao nível da técnica cirúrgica, mas sobretudo na concepção e construção dos implantes, resultando numa redução muito significativa da taxa e intensidade de indentação. Se necessário, a reoperação pode corrigir tal contratura cortando a cápsula ("capsulotomia").

• Ruptura Vimos que os implantes não podem ser considerados permanentes. Portanto, com o tempo, pode haver uma perda de estanqueidade da casca. Pode ser porosidade simples, pinholes, microtrincas ou até mesmo buracos reais. Em casos muito raros, pode ser resultado de trauma grave ou punção acidental e, mais frequentemente, resultado de desgaste progressivo da parede devido à idade avançada. Em todos os casos, isso leva a um possível resultado do produto de preenchimento da prótese, com diferentes consequências dependendo da natureza desse conteúdo:

- com solução salina ou hidrogel reabsorvível, observa-se deflação parcial ou completa, deflação rápida ou rápida;

– com gel de silicone (não absorvível), fica dentro da membrana que isola a prótese. Isso pode contribuir para a aparência do casco, mas também pode permanecer sem consequências e passar completamente despercebido. No entanto, em alguns casos, que se tornaram muito mais raros (em particular, devido à melhor “adesão” dos géis modernos), pode-se observar uma penetração gradual do gel nos tecidos circundantes. A ruptura da prótese na maioria das vezes requer intervenção para substituição dos implantes.

• Posição inadequada, desalinhamento A posição inadequada ou desalinhamento secundário dos implantes, que afeta a forma da mama, às vezes pode justificar a correção cirúrgica.

• Rotação Embora a rotação de uma prótese “anatômica” seja relativamente rara na prática, é teoricamente possível e pode afetar o resultado estético.

• Deformação da parede torácica. Em casos raros, próteses de concha fibrosa deixadas no local por longos períodos podem "imprimir" nos tecidos, deixando uma deformidade da parede torácica que é difícil de corrigir quando removida.

• Seroma periprotético tardio. Em casos muito raros, um derrame tardio pode se formar ao redor da prótese. Esse derrame tardio, principalmente se estiver associado a outras anomalias clínicas da glândula mamária, requer avaliação senológica por um radiologista senologo. A avaliação inicial incluirá ultrassonografia com punção de efusão. O líquido trazido dessa forma será objeto de pesquisa com a busca de células de linfoma. A mamografia digital e/ou a ressonância magnética podem ser necessárias dependendo dos resultados dos primeiros exames de uma periprótese fibrosa (capsulectomia), permitindo uma biópsia para procurar o muito raro linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (ALCL-AIM).